Diagnos och behandling av astmatisk status

Astmatisk status är en följd av komplikationen av bronkial astma. Patientens tillstånd i astmatisk status är allvarlig: astmaattacker kan vara dödliga, om akutbehandling inte lämnades i tid. En astmatisk attack inträffar med en långvarig sjukdom av bronchial astma, främst provocerad av allergener. Ofta när man hjälper en patient, misslyckas en anfall med vanliga medicinska åtgärder. Då tas patienten till sjukhuset, där de hjälper till att stoppa attacken: intubering av luftröret eller anslutning till ventilatorn.

Orsakerna till framväxten av astmatisk astma ligger i den felaktigt utvalda taktiken för att behandla sjukdomen och följaktligen ineffektiv terapi. Ofta utvärderar patienten och hans miljö otillräckligt angreppens svårighetsgrad och deras komplikationer. Associerade orsaker till astma kan vara:

  • fobi mot droger;
  • tidigare sjukdomar (akut bronkit eller lunginflammation);
  • exponering för irriterande ämnen och allergener;
  • led stress.

Diagnos av astmatisk status

Vid bestämning av astmatiska status för specialister ta hänsyn till följande indikatorer:

  • klagomål från patienten i samband med frekventa attacker
  • Förloppet av bronchial astma (historia);
  • Resultat av instrumentstudier
  • laboratorieresultat.

Patientens svåra tillstånd eller astmatiska status indikeras av följande abnormiteter i blodprov:

  • politsetamiya;
  • signifikant hematokrit ökning;
  • gamma globulin tillväxt (eller alfa-2);
  • närvaron av fibrin och sialinsyror;
  • felaktighet i gasinnehållet.

Efter att ha undersökt EKG med astmatisk status upplever patienten symtom på högt ventrikulär överbelastning, atria och andra avvikelser i hjärtat.

Planen för diagnos av allvarlig bronkialastma består av fem huvudtyper av undersökningar:

  1. Klinisk (totalt) urinanalys.
  2. Elektrokardiogram (EKG).
  3. Blodtest: allmän och gasanalys.
  4. Bestämning av balansen mellan syror och baser.
  5. Blodtest för studier av biokemiska parametrar.

Med astmatisk status kan patienten uppleva symtom i tolv timmar, vilket är viktigt att känna igen och inte förväxla med lungödem. Diagnosen är fastställd av en specialist efter ovanstående undersökningar och interventioner som syftar till att eliminera lungödem och hjärtastma.

Den kliniska bilden av astmatisk status i tre steg

Beroende på den kliniska bilden av sjukdomen, undersökningar och andra åtgärder för att bestämma angreppets art, finns tre stadier av astmatisk status.

Första etappen

Det kännetecknas av närvaron av tecken på kroppsmotstånd mot det tidigare komplexet av behandling av astma och metoder för att stoppa attacker. I det här fallet finns inga brott mot ventilationsegenskaperna hos lungorna. Patienten kan vara medveten och uppfatta tillräckligt allt som händer.

Detta stadium av astmatisk status kännetecknas av måttlig andfåddhet och takykardi, svettning, en liten blodtrycksökning, missfärgning av huden (cyanos), något snabbare grundad andning med expiratorisk fördröjning, ökad bronkial obstruktion, vilket resulterar i att hosta är mindre produktiv.

Det första steget kännetecknas av utseendet i den allmänna analysen av blod av polyketamia, normokapni, måttlig arteriell hypoxi och en ökning av värdena för biokemiska parametrar. Med hjälp av ett EKG detekteras överbelastning av det högra atrium och ventrikelets arbete, medan hjärtat har en avvikelse åt höger längs elaxeln.

Andra etappen

Den andra etappen kännetecknas av en överträdelse av lungens ventilationskenskaper med bevarande av medvetandet. Resultatet av hyperkapnia och hypoxi är irritabilitet och agitation. I en del av patientens historia kan apati och amnesi utvecklas.

Tecken på en andra etapp av astmatisk status är synliga för blotta ögat: venös trängsel, cyanos i slemhinnorna och huden (tar en ljusgrå färgton och blir fuktig). Kännetecknas också av uttalade tecken på takykardi, högljudd och försvagad andning, minskning av antalet väsande väsen, effekten av "dumt ljus" patientens önskan att fånga så mycket luft som möjligt under inspirationsfasen.

Det andra steget kallas ofta "tyst lungstadium" eller dekompensation. I steget av dum lung i resultaten av undersökningar av patienten, polyketamier, finns en ökning av parametrarna för biokemisk blodanalys, arteriell hypoxi och hyperkapnia (gaskomposition). Förändringen i balansen mellan syror och baser kännetecknas av respiratorisk acidos. EKG-data indikerar en ökning av belastningen på högra kammaren, höger atrium och arytmi.

Tredje etappen

I hyperkapnisk koma talar de om det tredje skedet - det farligaste för patientens liv. Som ett resultat av misslyckade försök att lindra attacker, ineffektiv hjälp på sjukhuset, förlorar patienten initialt orientering, raves, hämmas och förlorar sedan medvetandet. I en koma, andning är försvagad och ytlig, indikationerna på hjärt-kärlsystemet är på en minimal nivå av vital aktivitet.

Lyssna på bröstet till ingen nytta - det finns zoner i den dumma lungan. I blodanalysen finner läkaren: en ökning av hematokrit, svår arteriell hypoxemi, uttalad hyperkapnia.

Andra och tredje etappen förenas av samma tecken - områden av dum lung, vilket indikerar frånvaron av buller vid andning.

Allmän klinik av astmatisk status

Allmänna tecken på astmatisk status inkluderar:

  • Upprepa attacker på morgonen och kvällen, vilka inte kan kontrolleras efter inhalatorns användning. Andning utanför anfall är inte återställd.
  • Stark hosta. Hos barn, som en följd av host, flyter en liten del av slem och hos vuxna finns det en oproduktiv hosta.
  • Hyppig och intermittent andning.
  • Lyssna på wheezing på kort avstånd.
  • Missfärgning av huden (pallor), cyanos är karakteristisk för vissa områden.
  • Tyst ljus (hörs inte nedre delen).

Effektiv behandling av astmatisk status

Basen för behandling av astmatisk status är den korrekta taktiken hos specialister som använder de läkemedel som snabbt kan gripa attacken. För akutvård är det inte nödvändigt att ge patienten förberedelser av sympatomimetisk verkan, helst utnämning av glukokortikosteroider.

Behandling för en patient med astmatisk status består av glukokortikosteroider, en uppsättning åtgärder för att eliminera kramp i bronkierna och allmän uttorkning, återställa balansen mellan syror och baser, behandling med hjälp av syrehaltiga förfaranden. Det är viktigt att förskriva en patient med glukokortikosteroidbehandling oralt och parenteralt (intravenöst) samtidigt i den dos som doktorn föreskriver efter diagnosen sjukdomen eller på grundval av patientens allmänna tillstånd.

Den initiala dosen till exempel av prednisolon för parenteral administrering i första etappen är 60-90 mg, för den andra 90-120 mg, för den tredje 120-150 mg. Om effekten av användning av prednisolon inte uppnås (krampen i bronkierna kvarstår), sedan efter en halvtimme, injiceras läkemedlet igen i venen i mängder som motsvarar varje stadium av astmatisk status. Denna metod för behandling utförs för att eliminera attacken. Läkemedlet ska användas intravenöst och oralt för att förbättra den kliniska effekten.

När beslaget har behandlats framgångsrikt bör dosen av läkemedlet minskas. Under de första tre dagarna måste du ange hälften av läkemedlet intravenöst. Om, efter att dosen minskats, stör anfallen igen patienten, är det nödvändigt att utföra underhållsbehandling.

Funktioner vid behandling av astmatisk status hos barn

Astmatisk status hos barn uppstår på grund av kvävning i 6-8 timmar, vilket inte kan stoppas med hjälp av den tidigare föreskrivna behandlingen av bronchial astma. För att undvika den astmatiska formen är det viktigt att följa receptbelagda läkare.

Barnens kropp är känsligare för användningen av droger. Cirka 30% av drogerna för att stoppa attacken kategoriskt kontraindicerade för barn. Dessa data förvärrar behandlingen under intensivvården i intensivvården.

Allmänna manipuleringar för behandling av astmatisk status reduceras till eliminering av ödem i bronkierna och anfall genom att påverka det autonoma nervsystemet, med hänsyn till dess funktionella tillstånd. Den ordning i vilken behandlingen utförs beror på scenen för astmatisk status.

Komplikationer av astmatisk status

Anfall av allvarlig bronkial astma kräver snabb och korrekt behandling, annars har vuxna och barn komplikationer av varierande svårighetsgrad.

Orsaken till de vanligaste komplikationerna av astmatisk status är bristningen av distala alveoler och inmatning av luft i mediastinum, kallad pneumothorax. I det här fallet har en patient en akut smärta i området av livmoderhalsområdet, bröstet och axlarna. Läkaren genom palpation av de beskrivna zonerna bestämmer crepitus.

En komplikation som oftast observeras hos barn består i att fylla bronkinet med ett tjockt och visköst sputum, ibland blir detta tillstånd till atelektas - en minskning av lungloben. Om atelektas inträffar igen, utesluter läkare sjukdomar av cystisk fibros och bronkopulmonell aspergillos. Vissa patienter kan ha sprickor i revbenen med åtföljande smärta i de rib-broskiga lederna.

Vid mer allvarlig anamnes av astmatisk status är det möjligt att hosta svullnad eller bristning av endobronchiala kärl med hemoptys. Anledningen till detta är en stark hosta vid starten av en astmatisk form av sjukdomen. Som följd uppstår komplikationer som kan provocera en överbelastning av hjärtorganets kamrar med bildandet av ett lunghjärtat.

Alla slags komplikationer elimineras av det gemensamma arbetet med specialister: en kardiolog, pulmonolog och kirurg.

förebyggande

För patienter med diagnos av astmatisk form av sjukdomen bör du vara uppmärksam på din hälsa. Glöm inte regelbundna besök hos den behandlande läkaren, schemalagd undersökning. Patienterna bör också självständigt registrera antalet och frekvensen av attacker - om de ökar, ska de rapporteras till den specialist som ansvarar för dig.

I allmänhet är det med astma, dvs astmatisk form, läkares rekommendationer för patienter som följer: en hälsosam livsstil, begränsande fysisk ansträngning, eliminering av stress och allergener. Patientens huvudmål efter lindring av astmatisk status borde vara en önskan om en minimal men effektiv dos av bronkodilatorn. Det är viktigt att förhindra komplikationer av sjukdomen, eftersom det kännetecknas av dödsfall.

Prognos för astmatisk status

Till följd av misslyckad behandling, progression av bronkial obstruktion, allvarliga kränkningar av hemodynamik, hjärtstopp och pneumothorax - patienten dör. Läkarnas felaktiga taktik är i många fall kontroversiell: överdosering av droger eller deras brist, felaktig implementering av rehabiliteringsbronkoskopi, sjukdomsprogression mot bakgrund av artificiell ventilation av lungorna.

Astmatisk status

Astmatisk status är en svår, livshotande komplikation av bronkial astma, som är långvarig i naturen och kännetecknas av progressiv andningsfel och ineffektivitet av behandlingen.

Mekanismen för utveckling av astmatisk status kan vara olika:

  • förvärring av bronchial astma (massiva spasmer i alla delar av bronkialtret, förhöjning av hosta och andningsorganen, nedsatt naturdräneringsfunktion hos bronkierna, utandningsbegränsning);
  • kontakt med allergenet;
  • bronkialreflexpastm på grund av mekaniska, kemiska eller fysiska stimuli mot respiratoriska receptorer (kall luft, starka lukt).

En av de ledande patogenetiska mekanismerna är en djup blockad av beta-2-adrenerge receptorer, vilket framträder vidhängande bronkospasm, inte känslig för händelserna.

På grund av en ökning av trycket i bröstkaviteten och inuti alveolerna, utvecklas lunghypertension, trycket i lungartären och i hålrummet i högra ventrikeln ökar, och mekanismen för venös återföring av blod till hjärtat är skadad.

Försämrad andningsfunktion och hjärt-kärlsystemet leder till en förändring i syra-basbalansen och blodgaskompositionen. Minskningen i syrekoncentrationen i blodet i kombination med respiratorisk alkalos ersätts av en progressiv ökning av koldioxidns nivå och försurning av kroppens inre media.

Utvecklingen av astmatisk status är en akut patologi och en direkt indikation för akut sjukhusvistelse.

Orsaker och riskfaktorer

De främsta orsakerna till astmatisk status:

  • akut eller kronisk (i den akuta fasen) infektiösa och inflammatoriska sjukdomar i andningssystemet;
  • hyposensibiliseringsbehandling (som syftar till att minska sensitiviteten för allergenet) under perioden för förvärring av bronchial astma;
  • uttag efter abrupt, engångsavbrott av glukokortikoidhormoner, under lång tid;
  • tar droger som kan provocera en allergisk reaktion (salicylater, vacciner, serum, antibakteriella läkemedel, smärtstillande medel etc.);
  • massiv exponering för allergener;
  • Felaktig eller försenad behandling.
  • Felaktig bedömning av patientens svårighetsgrad (hemma) eller av den behandlande läkaren (på sjukhuset).
  • lunglåsningssyndrom på grund av överdosering av adrenomimetika;
  • överdos av sömntabletter och lugnande medel;
  • neuropsykisk spänning, beständig stress.

form

Utvecklingshastigheten för den kliniska bilden (patogenetiska varianter) är som följer:

  • långsamt utvecklande status
  • anafylaktisk (omedelbart utvecklande) astmatisk status;
  • Anafylaktoid status är liknande i hastighet för anafylaktisk, men är däremot inte associerad med immunallergiska reaktioner.

stadium

Under astmatisk status finns tre steg:

  1. Steg av relativ ersättning.
  2. Steget för dekompensation, eller "dum lung".
  3. Hypoxisk hyperkapnisk koma.

Huvudmålet med behandling av astmatisk status är att uppnå utseendet av produktiv hosta med separation av en stor mängd visköst glasögon, följt av en vätska, sputum.

symptom

För var och en av stadierna av astmatisk status kännetecknas av specifika symptom.

  • under dagen är det regelbundet långvariga attacker av kvävning som inte stoppas av vanliga droger, under intersiktionsperioden blir andningen inte helt återhämtad.
  • agoniserande, torr, hackande paroxysmal hosta med skarpt, visköst vitröstsputum;
  • tvångsposition i kroppen, åtföljd av dyspné (ortopedi) med fixering av axelbandet (patienten sitter, vilar på händerna på stolens armstöd eller står, lutar sig på huvudgaveln, sill);
  • snabb andning (upp till 40 andningsrörelser per minut), involvering av extra muskler vid andningshandlingarna;
  • torrt väsen, hört på avstånd (avlägset);
  • cyanotisk färgning av huden och synliga slemhinnor;
  • lyssna vid auscultation av den så kallade mosaikandningen (i den nedre lungandret hörs inte, i den övre hårda, med en måttlig mängd torra raler);
  • puls frekvent (upp till 120 slag per minut), arytmisk, stabbing, värk i hjärtat
  • tecken på dysfunktion i centrala nervsystemet (omotiverad irritabilitet, känslomässig labilitet, rädsla för döden, ibland nonsens, hallucinationer).

Steg II manifesteras av följande progressiva ventilationsstörningar (extremt allvarligt tillstånd):

  • andnöd uttalad, grunda andning;
  • huden är ljusgrå, fuktig;
  • tvångshållning;
  • svullnad i nackven
  • förstorad lever;
  • patient apati, tillståndet av likgiltighet kan periodiskt ersättas av agitation;
  • auskultativt bestämmer den "dumma lungan" (över hela lungen eller i ett stort område i båda lungorna hörs inga andnings ljud, en liten mängd torra raler i ett isolerat område bestäms);
  • puls upp till 140 slag per minut, svag fyllning och spänning, blodtryck (BP) reduceras, hjärtljud är döv, kanterrytm är möjlig.

Vid stadium III av astmatisk status utvecklas hyperkapnisk koma, dess symptom är:

  • disorientation i tid och rum, patienten bedövas, förlorar då medvetandet;
  • svullna nackår, puffy ansikte;
  • spilld röd cyanos, kall klibbig svett;
  • ytlig, sällsynt arytmisk andning (Cheyne-Stokes patologisk andning är möjlig);
  • vid auskultation hörs inte respirationsbuller eller kraftigt försvagad;
  • puls är trådlik, arytmisk, blodtrycket reduceras kraftigt eller inte detekteras, hjärtljud är döv, kan ventrikelflimmer utvecklas.

diagnostik

Diagnos av astmatisk status är baserad på en analys av sjukdomshistorien, kliniska manifestationer, karaktäristisk auskultatorisk bild, resultat av laboratorie- och hårdmetodforskningsmetoder:

  • fullständigt blodantal (för polycytemi, hæmatokritökning);
  • biokemisk analys av blod (för totalt protein, proteinfraktioner, seromucoid, fibrin, sialinsyror - ökat);
  • EKG (uppsatta tecken på överbelastning av rätt hjärta);
  • syra-basbalansstudie (bestämd genom metabolisk acidos);
  • en undersökning av blodets gaskomposition (detektering av en minskning av syrekoncentrationen i kombination med ett högt innehåll av koldioxid av varierande svårighetsgrad beroende på scenen).

behandling

Utvecklingen av astmatisk status är en akut patologi och en direkt indikation för akut sjukhusvistelse.

Dödligheten från astmatisk status vid polikliniska tillstånd överstiger 70%, på ett sjukhus - högst 10%.

Allmänna principer för terapi:

  • fullständig avskaffande av sympatomimetika med en långsamt utvecklande status
  • återställande av beta-adrenoreceptor-känslighet genom administrering av glukokortikosteroidpreparat;
  • eliminering av fenomenen av bronkial obstruktion, ödem av bronkintreet slemhinnor, utspädning av bronkial sekretioner;
  • korrigering av blodgasstörningar (mekanisk ventilation, syrebehandling);
  • eliminering av dekompenserad metabolisk acidos;
  • infusionsbehandling för att fylla på volymen cirkulerande blod, extracellulär vätska, eliminera hemokoncentration;
  • Korrigering av symtomatiska förändringar i blodtryck (hypo eller högt blodtryck);
  • bekämpa akut höger ventrikelinsufficiens
  • förbättra blodreologin, förebygga eventuell utveckling av tromboemboliska sjukdomar;
  • kämpa mot bronkopulmonala infektionsfokus (om nödvändigt).

Det huvudsakliga kliniska tecknet på effekten av terapin är utseendet på produktiv hosta med separation av en stor mängd viskös glasögon, följt av en vätska, sputum.

Möjliga komplikationer och konsekvenser

På grund av astmatisk status kan uppstå:

  • hypoxisk skada på centrala nervsystemet;
  • myokardinfarkt;
  • hjärtrytmförstörningar som inte är förenliga med livet;
  • metabolisk acidos;
  • hypoxisk sår i magen och duodenum;
  • kollapsa;
  • pneumotorax;
  • binjurinsufficiens;
  • atelektas;
  • lungödem;
  • koma, död.

utsikterna

Med tidpunkten för akutvården är prognosen gynnsam. Det förvärras avsevärt med utvecklingen av andningsorganen. Dödligheten från astmatisk status vid polikliniska tillstånd överstiger 70%, på ett sjukhus - högst 10%.

förebyggande

För att förhindra astmatisk status behövs:

  • strikt genomförande av rekommendationer från den behandlande läkaren, obligatorisk användning av basiska droger
  • Undvik kontakt med allergener, exponering för extrema miljöförhållanden.
  • begränsa överdriven fysisk ansträngning
  • snabb behandling av infektiösa och inflammatoriska sjukdomar;
  • regelbunden uppföljning
  • rökavbrott

YouTube-videor relaterade till artikeln:

Utbildning: högre, 2004 (GOU VPO "Kursk State Medical University"), specialitet "Allmänmedicin", kvalifikation "Doctor". 2008-2012. - Institutionen för klinisk farmakologi vid statsfinansieringsinstitutet för högre yrkesutbildning "KSMU", kandidatexamen för medicinsk vetenskap (2013, specialitet "Farmakologi, klinisk farmakologi"). 2014-2015 gg. - Professionell omskolning, specialitet "Förvaltning i utbildning", FSBEI HPE "KSU".

Informationen är generaliserad och tillhandahålls endast för informationsändamål. Vid första tecken på sjukdom, kontakta en läkare. Självbehandling är farlig för hälsan!

Det välkända läkemedlet "Viagra" har ursprungligen utvecklats för behandling av arteriell hypertension.

Enligt studier har kvinnor som dricker några glas öl eller vin en vecka ökad risk att utveckla bröstcancer.

Under nysning slutar vår kropp helt och hållet att fungera. Även hjärtat stannar.

En utbildad person är mindre mottaglig för hjärnsjukdomar. Intellektuell aktivitet bidrar till bildandet av ytterligare vävnad som kompenserar för de sjuka.

Enligt en WHO-studie ökar en halvtimmars daglig konversation på en mobiltelefon sannolikheten för att utveckla en hjärntumör med 40%.

Vikten av den mänskliga hjärnan är cirka 2% av hela kroppsmassan, men den förbrukar cirka 20% av syret som kommer in i blodet. Detta faktum gör människans hjärna extremt mottaglig för skador orsakad av brist på syre.

De flesta kvinnor kan njuta av att överväga sin vackra kropp i spegeln än från kön. Så, kvinnor, strävar efter harmoni.

Den första vibratorn uppfanns på 1800-talet. Han arbetade på en ångmotor och var avsedd att behandla kvinnlig hysteri.

Den genomsnittliga livslängden för vänsterhandare är mindre än högerhandare.

Den sällsynta sjukdomen är Kourous sjukdom. Endast representanter för furstammen i Nya Guinea är sjuka. Patienten dör av skratt. Man tror att orsaken till sjukdomen äter människans hjärna.

Faller från en ås, du är mer benägna att bryta nacken än att falla från en häst. Försök inte att motsätta sig detta uttalande.

I ett försök att dra ut patienten går läkare ofta för långt. Till exempel en viss Charles Jensen under perioden 1954-1994. överlevde över 900 neoplasm borttagningsoperationer.

Det finns mycket nyfikna medicinska syndrom, till exempel obsessiv intag av föremål. I magen hos en patient som lider av denna mani, hittades 2500 främmande föremål.

Alla har inte bara unika fingeravtryck, men också språk.

Enligt många forskare är vitaminkomplex praktiskt taget värdelösa för människor.

Diagnosen av intervertebral skivbristning orsakar vanligtvis rädsla och dumhet i den vanliga mannen, och i horisonten ser man omedelbart att en operation ska äga rum. V.

Astmatisk status [status astmatiker] (J46)

Version: Handbok om sjukdomar MedElement

Allmän information

Kort beskrivning

Flödesperiod

klassificering

1. På patogenes:
-Långsam utveckling av astmatisk status (metabolisk);
-Omedelbart utvecklar astmatisk status (anafylaktisk);
-Anafylaktisk.

2. I steg:
-Den första är relativ kompensation;
-Den andra är dekompensation ("mute lung");
-Den tredje är hypoxisk hyperkapital koma.

Etiologi och patogenes

Anledningarna till utvecklingen av astmatisk status hos patienter med bronchial astma kan vara:
-Förstöring av kronisk eller utveckling av akuta bakteriella och virala inflammatoriska sjukdomar i broncho-lungsystemet;
-Hyposensibiliseringsbehandling, utförd i fasen för förvärring av bronchial astma;
-Överdriven användning av lugnande medel och hypnotiska droger;
-Återtagningssyndrom med glukokortikoidbehandling;
-Allergisk reaktion med bronkiell obstruktion mot medicinska ämnen: salicylater, analgin, antibiotika, vacciner, serum;
-Överdriven intag av sympatomimetika (påverkar β2-adrenerge receptorer, vilket bidrar till bronkial obstruktion).

Den metaboliska formen (långsam) - utvecklas mot bakgrund av förvärring av bronchial astma.

Anafylaktisk form (omedelbar) - utvecklar en anafylaktisk reaktion av den omedelbara typen vid kontakt med ett allergen. Det kännetecknas av nästan omedelbar utveckling av bronkospasm och asfyxi.

Anafylaktoid form - är inte en typisk allergisk reaktion som involverar antigen-antikroppskomplexet. Det utvecklas reflexivt till följd av irritation av respiratoriska receptorer med mekanisk, kemisk, fysisk stimuli (kall luft, skarpa lukt) på grund av bronkial hyperreaktivitet.

Resultaten av obduktioner och histologiska studier utförda på patienter som dog av astmatisk status med kort varaktighet (det vill säga inom några timmar) visar neutrofil infiltrering av luftvägarna. Däremot visar studier av patienter vars astmatiska status har lekt i flera dagar eosinofil infiltration. Obduktionsresultaten visar också omfattande mukosal hyperecretion och svår hypertrofi av bronkiala glattmuskelceller. Det anses emellertid vara den dominerande eosinofila reaktionen, i överensstämmelse med resultaten av undersökningen av prover vid utförande av BAL. Eosinofiler kan själva skada epitelskiktet i bronkierna med hjälp av sina egna katjoniska proteiner. Denna skada kan leda till inflammation, och sedan till ett neutrofilt svar.

Faktorer och riskgrupper

Klinisk bild

Symptom, aktuell

I den kliniska bilden av astmatisk status finns tre steg:

Steg I (initial): Patienten tar en tvingad position med en fixering av axelbandet. Medvetenheten är inte störd, men stark rädsla och upphetsning kan dyka upp. Läpparna är blåaktiga. Andningsvägarna 26-40 per minut, utandning är svårt, sputum avviker inte. När man lyssnar på lungorna utförs andning i alla avdelningar, men många torra raler hörs. FEV1 reduceras till 30%. Muffled hjärnljud, takykardi, arteriell hypertension. PaO2 närmar sig 70 mm Hg och PaCO2 minskar till 30-35 mm Hg. på grund av utvecklingen av kompensatorisk respiratorisk alkalos.

Steg II (dekompensering): Patienten är otillräcklig, utmattad, oförmögen att äta, dricka, somna. Cyanos av huden och synliga slemhinnor svullnar livmoderhinnan. Andningsfrekvensen blir mer än 40 per minut, wheezing hörs på avstånd. När man lyssnar på lungorna avslöjs områden av den "tysta lungan" (ett karakteristiskt drag i steg II). Avvecklingsstadiet är livshotande. Huvudfunktionen är bristen på effekt av behandlingen (fullständigt misslyckande av bronkodilatatorer). Torsax emfysematös svullnad; Andning är bullrigt, med intensiv deltagande av extra muskler; BH mer än 40 rörelser på 1 min (det kan finnas en övergång i bradypnea - BH mindre än 12 rörelser på 1 min, vilket är ett tecken på att andningsmusklerna utmattas). patienten kan inte säga en enda fras utan att andas. En "tyst" lunga detekteras på grund av utvecklingen av total lungobstruktion (PSV mindre än 33% eller mindre än 100 ml / min, FEV1

Astmatisk status

Astmatisk status är en allvarlig långvarig angrepp av bronkialastma, kännetecknad av svår eller akut progressiv andningsfel orsakad av obstruktion av luftvägarna, med bildandet av patientens resistens mot terapi (V.Schelkunov, 1996).

ICD-10-kod

Vad orsakar astmatisk status?

  1. Bakteriella och virala inflammatoriska sjukdomar i bronkopulmonärt system (akut eller kronisk i den akuta fasen);
  2. Hyposensibiliseringsbehandling utförd i fasen av förvärmning av bronkial astma.
  3. Överdriven användning av lugnande medel och hypnotika (de kan orsaka en signifikant kränkning av bronkiernas dräneringsfunktion).
  4. Annullering av glukokortikoider efter långvarig användning (abstinenssyndrom);
  5. Droger som orsakar en allergisk reaktion från bronkierna med deras efterföljande obstruktion - salicylater, pyramidon, analgin, antibiotika, vacciner, serum.
  6. Överdriven intag av sympatomimetika (medan adrenalin omvandlas till metanfrin och izadrin till 3-metoxisoprenalin, som blockerar beta-receptorer och bidrar till bronkial obstruktion, dessutom släcker sympatomimetiker väggarna i bronkialkärlen och ökar bronkialödem - "lunglåsande effekt").

Hur utvecklas astmatisk status?

Långsam utveckling av astmatisk status. De viktigaste patogenetiska faktorerna är:

  • djup blockad av beta-adrenerge receptorer, övervägande av alfa-adrenerga receptorer, vilket orsakar bronkospasm;
  • uttalad brist på glukokortikoider, vilket förvärrar blockaden av beta 2 -adrenoreceptorer;
  • inflammatorisk obstruktion av bronkiets infektiösa eller allergiska ursprung
  • undertryckande av hostreflexen, de naturliga dräneringsmekanismerna hos bronkierna och andningscentret;
  • förekomsten av kolinerga bronkokonstriktionseffekter.
  • expiratorisk kollaps av små och medelstora bronkier.

Anafylaktisk astmatisk status (omedelbart utveckling): En omedelbar typ av hyperergisk anafylaktisk reaktion med frisättning av mediatorer av allergi och inflammation, vilket leder till total bronkospasm, kvävning vid kontakt med allergenet.

Anafylactoid astmatisk status:

  • reflexbronkospasm som svar på irritation av respiratoriska receptorer med mekanisk, kemisk, fysisk stimuli (kall luft, skarpa lukt etc.) på grund av bronkial hyperreaktivitet;
  • den direkta histaminaktiverande verkan av olika icke-specifika irriterande medel (utanför den immunologiska processen), under påverkan av vilken histamin frigörs från mastceller och basofiler. När det gäller utvecklingshastigheten kan denna variant av astmatisk status anses omedelbart utvecklas, men till skillnad från anafylaktisk astmatisk status är den inte associerad med immunologiska mekanismer.

Förutom de ovanstående patogenetiska egenskaperna hos olika typer av astmatisk status finns mekanismer som är gemensamma för alla former. På grund av bronkial obstruktion ökar den kvarvarande lungvolymen, reserverar inhalations- och utandningsminskning, akut pulmonal emfysem utvecklas, mobiliseringsmekanismen för venös återföring av blod till hjärtat störs och strokevolymen i höger kammare minskar. Ökat intrathoraciskt och intraalveolärt tryck bidrar till utvecklingen av lunghypertension. En minskning av venös blodåtergång bidrar till vätskeretention i kroppen på grund av en ökning av nivået av antidiuretiskt hormon och aldosteron. Dessutom påverkar högt intratoraciskt tryck lymfcirkulationen genom lymfekanalen till den venösa bädden, vilket bidrar till utvecklingen av hypoproteinemi och minskar onkotiskt blodtryck, vilket ökar mängden interstitiell vätska. Den ökade permeabiliteten hos kärlväggen mot bakgrunden av hypoxi bidrar till frisättningen i det interstitiella utrymmet av proteinmolekyler och natriumjoner, vilket leder till en ökning av det osmotiska trycket i interstitialsektorn, vilket resulterar i intracellulär dehydrering. Försämrad andningsfunktion och hjärt-kärlsystemet leder till störningar i syra-basbalansen och gaskompositionen i blodet. I de tidiga stadierna av astmatisk status utvecklas hypoxemi på grund av hyperventilering och respiratorisk alkalos. Med avancerad luftvägsobstruktion utvecklas hyperkapnia med dekompenserad metabolisk acidos.

Vid patogenesen av astmatisk status är utarmning av binjurens funktionella aktivitet och en ökning av den biologiska inaktiveringen av kortisol också viktig.

Symptom på astmatisk status

Den första etappen av astmatisk status kännetecknas av relativ kompensation, när det fortfarande inte finns några uttalade störningar vid lungens ventilation. Det finns en långvarig dyspné. En astmatisk attack kännetecknas av svårighet att andas ut medan andan hålls. Förhållandet mellan inspiration och utgång är 1: 2, 1: 2,5. Dyspné, måttlig diffus cyanos, bronkospasm, trängsel i lungorna, hyperventilation, störningar i syra-bastillståndet och blodgaskompositionen är karakteristiska. Hosta är oproduktiv. Slemmen är svår att skilja.

Auscultation bestäms av svår andning med närvaron av blandade visslande och humming rales. Andning utförs i alla delar av lungorna.

Det normala ventilations- / perfusionsförhållandet är stört. Den höga expiratoriska flödeshastigheten reduceras till 50-80% normal. Emphysema ökar. På grund av detta är hjärteljudet dämpat. Takykardi, arteriell hypertension noteras. Tecken på allmän uttorkning framträder.

I allmänhet är hyperventilering, hypokapni och måttlig hypoxemi karakteristiska för detta stadium. Alveolär ventilation är mindre än 4 l / min. Andningsvägarna över 26 per minut. Sa O2> 90% med FiO2 = 0,3.

Sympatomimetiska och bronkodilaterande läkemedel lindrar inte en attack av kvävning.

Den andra etappen av astmatisk status kännetecknas av en ökning av obstruktiva ventilationssjukdomar och utveckling av andningsskador.

Observerad uttalad bronkospasm med kraftigt hindrad utandning. Arbetet i andningsorganen är ineffektivt (till och med på grund av hyperventilation) och kan inte förhindra utveckling av hypoxi och hyperkapni. Den höga expiratoriska flödeshastigheten är mindre än 50% av det korrekta värdet.

Motorns spänning blir dåsig. Eventuell utveckling av muskeltrakt och kramper.

Andning är bullriga, frekventa (mer än 30 per minut). Andningsstörningar kan höras på ett avstånd av flera meter.

Auscultatory, antalet wheezing minskar, i vissa zoner i lungorna finns inga andningsområden ("tysta lung" områden). Total lungsobstruktion kan utvecklas ("tysta lungor"). Phlegm är inte separerad.

Takykardi över 110-120 per minut. Alveolär ventilation 90% med O2 = 0,6. Markerad uttorkning av kroppen.

Med progressionen av störningar ersätts hyperventilation med hypoventilation.

Den tredje etappen av astmatisk status kan kallas scenen för hypoxisk / hyperkapnisk koma.

Eleverna är kraftigt dilaterade, trög reaktion på ljuset. Andning är arytmisk, ytlig. Andningsvägarna över 40-60 per minut (kan gå in i bradypnea). Det finns en extrem grad av hypoxi med uttalad hyperkapnia. Sa O2

Astmatisk status

Astmatisk status är en komplikation av bronkialastma, vars dödlighet bland unga och behövliga populationer når 17%, medan ingen av patienterna med bronkialastma är immun från astmatisk status - enligt olika datakomplikationer förekommer i 17-79% av fallen. Att vara både ett medicinskt och ett socialt problem kräver astmatisk status rationella förebyggande metoder, som bör inriktas på behandling och förebyggande av astmatiska, bronkopulmonala och allergiska sjukdomar. Basen för lättnad av astmatisk status är bronkodilatorisk behandling. Dessutom utförs oxygenobaroterapi enligt indikationer - mekanisk ventilation.

Astmatisk status

Astmatisk status är en attack av bronkial astma, mycket starkare än vanligt, och den stoppas inte ens av högre doser av bronkodilatatorer som patienten tar. Det finns en uttalad kränkning av bronkiernas patency på grund av ödem i slimhinnorna, bröstkörtelns muskelspasmer och obstruktion av slem. Detta leder till andningssvårigheter och aktiv långvarig utandning.

Vid kort och kort inandning kommer mer luft in i lungorna än det går ut vid utgången på grund av blockering och minskning av luftrummets lumen, vilket leder till hyperaciditet och svullnad i lungorna. På grund av tvungen utgång och stress blir de små bronkierna ännu mer krampiga. Som ett resultat av alla dessa processer stagnerar luften i lungorna, och i arteriellt blod ökar mängden koldioxid och mängden syre minskar. Som med den vanliga svårighetsgraden av attacker, och med astmatisk status, utvecklas trötthetssyndrom i andningsorganen. Konstanta och ineffektiva belastningar i andningsmusklerna leder till hypertrofi och till bildandet av karaktäristiken för astmatiska former av bröstet. Ökad volym av lungorna och hypertrofierade muskler ger den likhet med tunnan.

Klassificering av astmatisk status

  • utvecklar långsamt astmatisk status
  • anafylaktisk astmatisk status
  • anafylaktoid astmatisk status
  • stadium av relativ ersättning
  • dekompenseringssteget när det inte finns något lungflöde
  • koma på grund av hypoxi

Riskfaktorer för astmatisk status

Riskgruppen omfattar patienter med bronkial astma som ständigt interagerar med allergener hemma, hemma eller på jobbet. lider ofta av andningsvägar eller andra andningsvägar. Övning och stark känslomässig stress provar ofta astmatisk status. Patienter som tar acetylsalicylsyra och beta-blockerare är också i fara. Men ibland gör astma sin debut med astmatisk status, förutom symtomens allvarlighetsgrad, kommer panik och rädsla för döden att bli med.

Kliniska manifestationer av astmatisk status

Symtomatologin beror på astmatisk status och, om den inte kan stoppas, kan det första steget gradvis gå in i ett tillstånd av chock och sedan in i koma.

Steg I - Relativ kompensation. Patienten är medveten, tillgänglig för kommunikation, beter sig adekvat och försöker ta ställning där han lättast andas. Sitter vanligtvis sitter, sällan står, lutar något framåt och letar efter en höjdpunkt. En kvävningsattack är mer intensiv än vanligt, konventionella droger slutar inte. Andnöd och uttalad cyanos av den nasolabiala triangeln är svettning ibland noterad. Brist på sputum är ett alarmerande symptom och indikerar att patientens tillstånd kan förvärras ännu mer.

Steg II - Dekompensation eller stadium av dämpad lunga. Om attacken inte slutar i tid ökar mängden oproductiv luft i lungorna, och bronkierna är ännu mer krampiga, vilket medför att luftens rörelse i lungorna är nästan frånvarande. Hypoxemi och hyperkapni ökning i blodet, metaboliska processer förändras, på grund av brist på syre, fortsätter metabolismen med bildandet av underutvecklingsprodukter, vilket slutar med acidos (försurning) av blodet. Patienten är medveten, men hans reaktioner är inhiberade, det finns en skarp cyanos av fingrarna, dropp av supra- och subklavianfördjupningar, bröstet är uppblåst och hennes utflykt är nästan inte märkbar. Kardiovaskulära sjukdomar noteras också - trycket sänks, pulsen är frekvent, svag, arytmisk, ibland går den i trådlösa.

Steg III - scenen av hypoxemisk, hyperkapnisk koma. Patientens tillstånd är extremt svårt, förvirrad medvetenhet, det finns inget adekvat svar på vad som händer. Andning är ytlig, sällsynt, symtomen på cerebrala och neurologiska sjukdomar ökar, pulsen är trådliknande, blodtryckssänkningen, som förvandlas till kollaps.

Dödsfall som följd av astmatisk status uppstår på grund av ihållande störning av luftflödet i luftvägarna, på grund av tillägg av akut hjärt-kärlsjukdom eller på grund av hjärtstopp. Fall när den astmatiska statusen upphörde med en pneumothorax på grund av bristning av en thorax beskrivs.

Diagnos av astmatisk status

Diagnosen görs på basis av symtomen, oftast görs detta av ambulansläkare eller terapeuter på sjukhuset (om attacken inträffade under behandling på sjukhuset). Efter första hjälpen är patienten föremål för akut inhalation i intensivvården eller i intensivvården, där behandling utförs samtidigt och patienten granskas så snart som möjligt.

Allmän analys av blod, urin, biokemisk analys av blod, tillståndet för gasens sammansättning av blod och koefficienten för syra-basbalansen förändras, liksom vid en attack av bronkialastma, är endast graden av förändringar mer uttalad.

Behandling av astmatisk status

I de flesta fall har läkemedelsterapi en positiv effekt. I händelse av ineffektivitet indikeras intubation med tvungen ventilation av lungorna. Om patienten levereras till sjukhuset i tid, är det möjligt att stoppa attacken, men allvarligheten och snabbheten i manifestationerna tillåter inte alltid det.

Den grundläggande principen om lättnad av astmatisk status är bronkodilatortreatment. Eftersom konventionella droger inte har någon effekt, är det nödvändigt att omedelbart fortsätta till intravenös administrering av glukokortikosteroider och när attacken börjar sluta visas bronkodilatormedel. Dessutom är det nödvändigt att stödja hjärtmuskulärens arbete och korrigera de hemodynamiska störningarna i tid.

En av behandlingsmetoderna är syre baroterapi. Med en hög koncentration av syre kan du snabbt eliminera symtomen på ökad acidos. Ventilation utförs enligt indikationer, när läkemedelsbehandling är ineffektiv, förlorar patienten medvetenhet, kardiovaskulärsystemets aktivitet är allvarligt försämrad, liksom otillräckliga patienter och utmattning i andningsorganen. I det här fallet tillåter konstgjord ventilation av lungorna dig att justera och välja den mest effektiva metoden för att stoppa attacken.

Förebyggande och prognos

Även om den astmatiska statusen med framgång kan stoppas är prognosen extremt ogynnsam, eftersom detta tjänar som grund för att bekräfta försämringen av bronchial astma.

Förebyggande av astmatisk status består i regelbundna och regelbundna undersökningar av patienter med bronkial astma. Sådana patienter bör undvika nervösa och fysiska störningar, sträva efter att minska den minsta effektiva dosen av bronkodilatorn. En hälsosam livsstil, desensibilisering mot allergener hjälper också till att undvika komplikationer.

Astmatisk status

Beskrivning:

Astmatisk status (status astmaticus) är en allvarlig livshotande komplikation av astma i astma, vanligen som en följd av ett långvarigt icke-låsande anfall. Det kännetecknas av ödem i bronkiolen, ackumulering av tjockt sputum i dem, vilket leder till en ökning av kvävning och hypoxi.

Symptom på astmatisk status:

I den kliniska bilden av astmatisk status finns tre steg:

Orsaker till astmatisk status:

Anledningarna till utvecklingen av astmatisk status hos patienter med bronchial astma kan vara:

Behandling av astmatisk status:

Med utvecklingen av astmatisk status indikeras akut inhalation av ambulanser. Statusen för stadium I ska behandlas i den terapeutiska avdelningen, steg II-III i intensivvården och återupplivningsavdelningarna.

Stage av astmatisk status

Bröststimulering är en nödvändig del av behandlingen. De tillgriper andningsövningar, hjälphostning, läkningstussing och vibrerande massage.

Bronkoskopisk sköljning av luftstrupen och bronkierna i en allvarlig astmatisk attack är ett farligt förfarande som ökar bronkospasmen och hypoxi. Trots vissa rapporter om den framgångsrika användningen av lavage är kärnan i den terapeutiska effekten oklart, eftersom slemproppar blockerar bronkierna utanför aspirationsområdet.

Epidurala blocket på T-nivå1-Tn, rekommenderas av vissa forskare, har få anhängare på grund av metodens komplexitet, möjliga komplikationer och icke-garanterad effekt.

Fluoroanestesi kan användas för att behandla en allvarlig astmaattack som inte är mottaglig för konventionell terapi.

Tecken på effektiviteten av behandlingen. Den kommande förbättringen i början är inte tydligt uttalad, kliniska data bekräftar ännu inte utgången från astmatisk status. Den subjektiva faktorn "det blev lättare att andas" är vanligtvis en av de första riktlinjerna för läkaren. De tidigaste tecknen på förbättring är en minskning av takykardi, försvinnandet av en paradoxisk puls och en gradvis minskning av hyperkapni med förlängd arteriell hypoxemi. Spänning, rädsla försvinner, patienten känns ofta trött och vill sova. Förbättrad andningsmekanik. FEV-ökning1, maximal expiratorisk flödeshastighet, FVC och VC.

Tecken på ett progressivt astmatiskt tillstånd. Om terapin inte ger ett positivt resultat, ökar luftvägsobstruktionen, hypoxi och hyperkapni. Under auscultation ökar området för "tysta zoner", ibland finns andnings ljud i båda lungorna. Hjärtfrekvensen ökar betydligt (upp till 160 i 1 min), trycket i den paradoxala puls ökar med mer än 20 mm Hg. Art., SidochCO2 mer än 60 mm Hg och pochOh2 mindre än 50 mm Hg Vid undersökning av en patient uppmärksammas en skarp svullnad i bröstet (starkt överdosering av lungorna), oligopné, cyanos, trots en hög koncentration av O.2 i den inhalerade blandningen ökar hämningen.

Konstgjord ventilation av lungorna. Indikationerna för överföring av patienter från AS till ALV bör vara mycket strikta, eftersom det ofta orsakar komplikationer och kännetecknas av hög dödlighet i detta tillstånd. Samtidigt är mekanisk ventilation, om den genomförs i enlighet med strikta indikationer, den enda metoden som kan förhindra ytterligare framkallning av hypoxi och hyperkapni.

Indikationer för mekanisk ventilation: 1) stadig progression av AS, trots intensiv behandling; 2) öka pochCO2 och hypoxemi, bekräftad av en serie test; 3) Progression av symtom från centrala nervsystemet och koma. 4) ökar trötthet och utmattning.

Återhämtning. Efter cupping AU är det viktigt att bestämma vidare behandlingens taktik. Om behandlingen utförs endast b-adrenergicheskimi-läkemedel, bör det givetvis inte föreskriva andra läkemedel (till exempel hormoner). Intravenös administrering av medicinska substanser ersätts med oral eller inandning, eller båda. Så om izdrin eller alupent användes i behandling, ordineras de i form av inandningar eller tabletter: izadrin tabletter 5 mg eller alupentabletter 20 mg efter 6 timmar i kombination med salbutamol eller novodrin inhalationer efter 6 timmar.

Om behandlingen genomfördes med b-adrenerga medel och aminofyllin rekommenderas salbutamolinhalation att kombineras med oral medicin innehållande teofyllin (aminofyllin, antastman, theofedrin). Den allmänna behandlingen tar minst 2-3 veckor efter urladdning.

Vid användning av hela arsenalen av läkemedel (b-adrenerge medel, aminofyllin och kortikosteroider) förskrivs kortikosteroider i tabletter enligt ovanstående schema. Om en patient har tagit kortikosteroider före attacken bestäms dosen individuellt.

Det är viktigt att säkerställa kontinuitet i behandlingen på alla stadier: i intensivvården och behandlingsavdelningen, kliniken och hemma.

Stage av astmatisk status

Genom svårighetsgrad är astmatisk status uppdelad i tre steg.

Steg I - scenen av etablerat sympatomimetiskt motstånd. Konventionellt kan det betecknas som ett stadium av brist på ventilationsstörningar, eller ett kompensationsstadium.

Patienter med medvetande är deras beteende tillräckliga för situationen. Observerad måttlig expiratorisk dyspné, tachypioe upp till 40 i 1 min, akrocyanos, svettning, måttlig takykardi; blodtrycket kan vara något förhöjt. Auscultation bestäms av hård andning med förlängd utandning: Spridna torra raler hörs. Det kan noteras att det finns en skillnad mellan intensiteten hos andnings ljud, bestämd på avstånd när de uttalas signifikant, och ett litet antal väsande ängslingar, hörs under auscultation. Mängden utsöndrat sputum minskar kraftigt på grund av den gradvis ökande obstruktionen av bronkierna.

Ambulansläkaren har inte förmågan att bestämma blodets gaskomposition, men det är användbart att komma ihåg att syrgasspänningen i artärblod i detta stadium minskar till 60-70 mm Hg och koldioxiden förblir normal - inte högre än 40-45 mm Hg. Art. Detta stadium representerar inte ett omedelbart hot mot livet, även om det i sådana patienter även kan döden uppstå om persistent terapi används med sympatomimetika.

Steg II är ett stadium av dekompensation eller ett stadium av progressiva ventilationsstörningar. Medvetenhet hos patienter i detta stadium bevaras, men som ett resultat av utvecklingen av hypoxi och hyperkapni kan de bli irriterande, upprörda eller omvänt, apatisk. Amnesi är möjlig. Som regel uttalas cyanos av huden och slemhinnorna, fenomenet venös stasis utvecklas. venerna blir svullna, ansikte - puffiga. Takykardi blir uttalad, blodtrycket är normalt, eller det finns en tendens till hypotoni. Andning är bullrigt, med hjälp av extra muskler, andfåddhet. Lungornas nedre gränser är mycket låga, utbrott av bröstet är minimala, vilket indikerar en progressiv ökning av bronkial obstruktion. Antalet wheezing minskar kraftigt medan du lyssnar, andningsbullret är kraftigt försvagat, det finns områden där andningen är helt oöverträffad, de så kallade delarna av den dumma lungan.

Spänningen av syre i arteriellt blod reduceras till 50 - 60 mm Hg. Art., Koldioxid - ökar till 50 - 70 mm Hg. Art. Detta stadium utgör ett verkligt hot mot patientens liv och kräver omedelbar start av intensiv terapi.

Steg III är ett stadium av hyperkapnisk och hyioxisk koma. Patientens mentala tillstånd i denna fas karakteriseras av desorientering, delirium, letargi och slutligen en djup förlust av medvetandet. Andning blir grund, mycket svag. En koma kan utvecklas på två sätt. Mer vanligt är möjligheten till långsam utveckling (över många timmar) av en progressiv koma på grund av bronkial obstruktion.

Mindre ofta observerades snabbt utvecklingsalternativ, beroende på den djupa diffusa bronkospasmen.

Alla patienter med astmatisk status är föremål för akut inhalation, vid behov, mot bakgrund av intensiv behandling. Endast i kompensationsskedet kan patienter med status inflytas i terapeutiska avdelningar, men överföring till intensivvården och intensivvård är att föredra. Hospitaliseringen bör utföras på en sträckare med upphöjd position på huvudänden.

Ed. V. Mikhailovich

"Stages av astmatisk status" och andra artiklar från avsnittet Akutvård för allergiska reaktioner